Inschrijven huisarts

Wilt u zich inschrijven als patiënt bij onze huisartsen? Vul dan onderstaand formulier in.
U ontvangt dan automatisch per e-mail een inschrijfformulier dat u kunt uitprinten.

Het inschrijvingsformulier geldt voor het hele gezin en bevat algemene persoonsgegevens en verzekeringsgegevens van de gezinsleden.

Wilt u alle formulieren zo volledig mogelijk invullen en afgeven bij de praktijkassistenten van het GCM Gezondheidscentrum van uw keuze. Scannen en e-mailen is ook mogelijk. Gebruik daarvoor de e-mailadressen die op het inschrijfformulier vermeld staan.

Na ontvangst ontvangt u zo spoedig mogelijk bericht van uw inschrijving.

Wilt u zelf uw vorige huisarts op de hoogte stellen dat u bij een andere huisarts staat ingeschreven?

We heten u graag van harte welkom bij GCM

Ik geef toestemming LSP

  • (voorbeeld notatie: 0346567000)